Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een ernstig probleem voor de volksgezondheid en gaat gepaard met aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg. Gelukkig zijn er verschillende psychotherapeutische behandelstrategieën die effectief kunnen zijn bij de behandeling van PTSS. Het doel is om te bepalen wat de toegevoegde waarde van psychotherapie is in de behandeling van PTSS.
Belangrijke Overwegingen:
- Sluit geen mensen uit van behandeling op basis van persoonskenmerken zoals vluchtelingstatus, etnische achtergrond, (licht) verstandelijke/cognitieve beperking of leeftijd.
- Het is essentieel om de voor- en nadelen en de wetenschappelijke evidentie van interventies met patiënten te bespreken om zo tot een gezamenlijk besluit te komen over welke interventie geïndiceerd dient te worden.
- Voor cliënten is actieve betrokkenheid bij de keuze van behandeling en behandelaar cruciaal.
Laten we eens kijken naar de verschillende aspecten van psychotherapie bij PTSS, inclusief de effectiviteit van verschillende benaderingen en de cruciale rol van gedeelde besluitvorming.
Effectiviteit van Psychotherapie
Er is bewijs voor de effectiviteit van verschillende psychotherapeutische behandelstrategieën. Een systematisch literatuuronderzoek is verricht naar de effectiviteit van psychotherapie bij deze groep. De review van Jericho (2022) rapporteerde enkel over de uitkomsten ten aanzien van PTSS-symptomen en uitval (dropout) uit de studie.
Trauma verwerken met EMDR: zo werkt het - RTL NIEUWS
De bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaat, afname van PTSS-klachten, is voor EMDR en TF-CGT beoordeeld als medium. Voor de overige vormen van psychotherapie en overige uitkomstmaten was de bewijskracht laag tot zeer laag. De lage tot zeer lage bewijskracht werd doorgaans veroorzaakt door methodologische beperkingen, kleine onderzoekspopulaties en brede betrouwbaarheidsintervallen. Dit betekent dat toekomstige, methodologische sterkere studies meer kennis hierover zullen opleveren.
Lees ook: Ford Garages: Nederland en Antwerpen
In een recent verschenen netwerk meta-analyse (Hoppen, 2023) waarbij trauma-gerelateerde therapieën werden vergeleken met niet-traumagerichte therapieën (waaronder I2 interventies als present-centered therapie, interpersonal psychotherapie (IPT), mindfulness en verschillende emotie-regulatie interventies) bleken beide type interventies effectief, maar trauma-gerichte therapie effectiever op zowel korte als lange termijn (> 5 maanden na behandeling).
Voor de werkzaamheid van de meeste niet-traumagerichte psychotherapieën kon in de geselecteerde bronnen, als ook in andere recent verschenen meta-analyses (Yunitri, 2023; McLean, 2022), geen bewijs voor de werkzaamheid worden gevonden. Van belang is op te merken dat veel van de I2 interventies (zoals emotion freedom technique, compassion focused treatment) niet geïncludeerd werden in de geraadpleegde meta-analyses en er dus geen conclusies kunnen worden getrokken over de effectiviteit van deze interventies.
EMDR therapie
Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT)
Vooralsnog wordt deze behandeling door geen enkele eerder gepubliceerde richtlijn aanbevolen. Wel is recent een meta-analyse verschenen waarin de effectiviteit van IPT, vergeleken met TAU/wachtlijst en (traumagerichte) interventies voor PTSS onderzocht werd (Keefe, Kimmel & Weitz, 2024). Hieruit bleek dat IPT effectiever zou zijn dan TAU of wachtlijst en mogelijk even effectief als (traumagerichte) interventies voor PTSS. Het merendeel van de onderzochte studies was echter klein van omvang en mede daardoor van onvoldoende kwaliteit.
Gefaseerde Behandeling
In Nederland zijn recentelijk drie RCT's (Oprel, 2021; Raabe, 2022; van Vliet, 2021) uitgevoerd om te onderzoeken of gefaseerde behandeling nodig is voor mensen met PTSS als gevolg van traumatische ervaringen in hun kindertijd. Uit deze studies blijkt dat gefaseerde behandeling niet tot een sterkere klachtafname of lagere drop-out leidt dan directe traumagerichte behandeling. Ook werd er geen verschil in ernstige incidenten (zoals suïcidepogingen) gevonden tussen de verschillende behandelcondities.
Lees ook: Kuga Problemen en Oplossingen
Deze drie studies werden uitgevoerd bij groepen patiënten die PTSS hadden ontwikkeld na het meemaken van traumatische gebeurtenissen in de kindertijd. De studies van Oprel, (2021), Raabe, (2022) en Van Vliet (2021) lieten zien dat zowel gefaseerde als directe traumaverwerking ook tot verbeteringen leidde in deze traumagerelateerde klachten.
Recente Nederlandse RCT's
Diverse recente studies werden niet meegenomen in de literatuursamenvatting op basis van de systematische review met netwerk meta-analyse van Jericho (2022), omdat deze geen vergelijking maken met TAU/WL, maar met een actieve behandelconditie. Meer recente kwalitatief hoogstaande RCT’s van de afgelopen jaren vergeleken actieve behandelcondities met elkaar. Zeker de RCT’s die in Nederland zijn uitgevoerd zijn hierbij van waarde, daar de bevindingen goed gegeneraliseerd kunnen worden naar de context van de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg.
Recente in Nederland uitgevoerde RCT’s toonden aan dat PE, ImRS en EMDR veilig en effectief zijn voor mensen met PTSS als gevolg van traumatische ervaringen in hun kindertijd ten aanzien van het verminderen van PTSS klachten en complexe PTSS kenmerken zoals emotieregulatie, zelfbeeld en interpersoonlijke problemen (Oprel, 2021; Raabe, 2022; van Vliet, 2021).
Tabel 1. Studie-details van drie in Nederland uitgevoerde RCT’s naar het effect van direct traumagericht vs. gefaseerde behandeling
| Studie | Interventie | Resultaten |
|---|---|---|
| Oprel (2021) | Directe traumaverwerking vs. gefaseerde behandeling | Geen significant verschil in klachtafname of drop-out |
| Raabe (2022) | Directe traumaverwerking vs. gefaseerde behandeling | Geen significant verschil in klachtafname of drop-out |
| Van Vliet (2021) | Directe traumaverwerking vs. gefaseerde behandeling | Geen significant verschil in klachtafname of drop-out |
Gedeelde Besluitvorming en Motivatie
Op dit moment weten we nog niet goed welke psychotherapeutische interventie het beste werkt voor wie en wanneer en met welke frequentie en dosering interventies het beste kunnen worden toegepast. Gedeelde besluitvorming resulteert namelijk in een grotere tevredenheid en minder twijfel bij patiënten over de genomen beslissing, versterkt de behandelrelatie en draagt bij aan verbetering van de kwaliteit van leven. Adequate informatieverstrekking zorgt ervoor dat patiënten zich meer betrokken voelen bij hun eigen zorgproces.
Lees ook: Verlaten Ford garage
Informatie verstrekking
Het is van belang om in dit gedeelde besluitvormingsproces ook de motivatie tot het volgen van een traumabehandeling te bespreken en hierbij motiverende gespreksvoering technieken te gebruiken. Er zijn aanwijzingen dat de drop-out binnen trauma-gerichte behandelingen groter is dan binnen niet-trauma gerichte behandelingen (Hoppen, 2023). Een hoge drop-out zou kunnen wijzen op een lagere aanvaardbaarheid van trauma-gerichte behandelingen voor patiënten. De voor- en nadelen van verschillende behandelinterventies, de motivatie voor traumagerichte behandeling en de vormgeving van de behandeling op een manier die het voor de patiënt haalbaar maakt de therapie te voltooien (bijv. een afgebakende periode van intensieve behandeling) zijn belangrijke bespreekpunten bij de aanvang van psychotherapeutische PTSS behandeling.
De Therapeutische Relatie
Een succesvolle therapeutische relatie berust op oprechtheid, flexibiliteit en echt luisteren naar en aansluiten bij de cliënt. Dit is bij traumabehandeling altijd van belang en zeker ingeval van interpersoonlijke problematiek, hechtingsproblemen, gevoelens van wantrouwen. De cliënt wordt in de therapeutische relatie erkend als expert over zijn eigen leven. Samen met de therapeut, die professionele inzichten biedt, wordt een op maat gemaakt behandelplan ontwikkeld.
Aanvullende Overwegingen
- Om traumaverwerking goed aan te gaan is een geïnformeerde keuze van de cliënt nodig.
- Naast traumaverwerking dient traumabehandeling herstelondersteunend te zijn waarbij aandacht is voor kwaliteit van leven en de wensen, ambitie en talenten van de client.
- Betrek naasten bij de behandeling, mits dezen als steun ervaren worden door de cliënt.
- Wees alert dat familie en naasten oorzaak (daders en/of betrokkenen) van het trauma (geweest) kunnen zijn.
- Bespreek voorafgaand aan de behandeling of de cliënt voldoende ruimte heeft in het dagelijks leven om traumaverwerking aan te gaan en wat er eventueel nodig is.
- Houd rekening met beperkingen en mogelijkheden van behandelprotocollen en aanvullende c.q.
- Help cliënten waarbij het niet direct lukt om te starten met trauma behandeling en die hierdoor tussen wal en schip dreigen te raken, toe te werken naar een trauma-focused behandeling door een behandelplan op maat te maken en psycho-educatie te geven over de klachten.
Specifieke Aandachtspunten
Aangezien niet elke interventie voor elke cliënt op elk moment werkt, is een gepersonaliseerde en contextafhankelijke benadering nodig. Via herstelacademies, zelfregiecentra en cliëntenverenigingen is extra ondersteuning mogelijk door lotgenotencontact, cursussen en het versterken van het steunnetwerk.
Kosteneffectiviteit
Hoewel traumagerichte psychotherapie (i.c. EMDR-therapie, imaginaire exposure en cognitieve gedragstherapie) kosteneffectief blijkt te zijn, is verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit van andere psychotherapeutische behandelingen noodzakelijk. Er is namelijk relatief weinig onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van verschillende traumagerichte interventies (von der Warth, 2020; Mavranezouli, 2020).
Specifieke Populaties
Er is enig bewijs dat traumagerichte interventies ook effectief zijn in het verminderen van PTSS-klachten in specifieke populaties. Zo zijn er diverse traumagerichte interventies ook effectief gebleken bij de doelgroep vluchtelingen en asielzoekers (Tribe, 2019; Turrini, 2021). Ook is er enige evidentie dat (culturele) aanpassingen van evidence-based traumagerichte interventies tot betere behandelresultaten kunnen leiden, vergeleken met standaard protocollen (Ennis, 2020). Meta-analyses over PTSS-behandelingen voor specifieke populaties zijn echter beperkt voor wat betreft hun (rapportage) kwaliteit en zekerheid van het bewijs.
Leeftijd en PTSS
De huidige richtlijn richt zich op de behandeling van volwassen patiënten met een PTSS. Uit een wereldwijde meta-analyse van epidemiologische studies blijkt de “age-of-onset” van PTSS een mediaan van rond de 30 jaar te hebben (Solmi, 2022). Dit is aanzienlijk hoger dan de mediaan van angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen. Maar de spreiding van de age of onset is aanzienlijk.
Er is op het moment van schrijven geen Nederlandse multidisciplinaire richtlijn over PTSS bij kinderen. Wat betreft de psychotherapeutische behandeling van oudere patiënten met een PTSS, zijn er beperkte studies van hoge kwaliteit. De meeste studies zijn case studies/series of ongecontroleerde studies (Dinnen, 2014). In Nederland wordt onderzoek gedaan naar de behandeling van ouderen met PTSS door middel van EMDR therapie, waarbij goede effecten worden gevonden wat betreft haalbaarheid, vermindering van PTSS klachten en verbetering van algeheel functioneren (bijv. Gielkens, 2022, Gielkens, 2021).
Co-morbiditeit
De aanwezigheid van co-morbide klachten is bij patiënten met een PTSS is eerder regel dan uitzondering.
Alternatieve Behandelingen Onder de Loep
Voor de behandeling van traumagerelateerde klachten zijn effectieve, evidence-based behandelingen beschikbaar, maar relatief weinig mensen krijgen daadwerkelijk zo'n behandeling. In plaats daarvan worden andere behandelingen gegeven die populair zijn, waaronder lichaamsgerichte behandelingen, dierondersteunde therapie, speltherapie, EMDR toegepast op vermijding, de Lovett-methode voor preverbaal trauma, geleide synthese en deprogrammeren.
Het blijft essentieel om alternatieve behandelingen eerst in gedegen studies te onderzoeken voor zij in de klinische praktijk worden toegepast.
Lichaamsgerichte Behandelingen
Het idee achter lichaamsgerichte behandelingen is dat het trauma zo overweldigend is dat de ervaring wordt opgeslagen als lichaamsherinnering, onbewust en onveranderlijk door de tijd heen (Langmuir et al., 2012; van der Kolk, 1994, 2014). In plaats van als verbale herinnering, wordt het trauma opgeslagen in het zogenaamde 'reptielenbrein' (Crawford, 2010; Steenkamp et al., 2012; van der Kolk & Fisler, 1995) of in het lichaam zelf, zoals in het zogenaamde spiergeheugen (Hardeman, 2020; Hoekstra, 2020). Deze lichaamsherinneringen zouden zich uiten in de vorm van fysieke sensaties of klachten, zoals spierspanning, spierpijn, trillingen, tintelingen of hyperarousal.
Echter, er is kritiek op de achterliggende ideeën van lichaamsgerichte therapie. Ten eerste is er geen wetenschappelijke basis voor het bestaan van lichaamsherinneringen en spiergeheugen voor trauma (McNally, 2003). Zo wordt het idee dat lichaamsherinneringen worden opgeslagen in een lager primitief deel van het brein (het reptielenbrein), dat afgescheiden is van evolutionair gezien nieuwere en hoger gelegen gebieden (met daarin ook functies als taal), niet ondersteund door de laatste wetenschappelijke inzichten (Cesario et al., 2020). Ook het belang van het afmaken van de beweging die tijdens het trauma zelf niet uitgevoerd werd (Payne et al., 2015) wordt niet ondersteund door onderzoek. Verder bestaat er geen empirische evidentie voor een verminderde effectiviteit van traumagerichte psychotherapie voor PTSS bij mensen met (somatoforme) dissociatie (voor een meta-analyse, zie: Hoeboer et al., 2020; Zoet et al., 2018).