Het humane coronavirus, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), behoort tot het species Severe Acute Respiratory Syndrome related Coronavirus, genus beta-coronavirus, subgenus Sarbecovirussen, lineage B (Zhou 2019). Coronavirussen veroorzaken respiratoire infecties, soms met een enterale component, bij mensen en dieren. SARS-CoV-2 heeft zich sinds de ontdekking in december 2019 in Wuhan (Hubei Province, China) over de wereld verspreid.
Op 11 maart 2020 werd SARS-CoV-2 door de WHO tot pandemie verklaard. SARS-CoV-2 is, net zoals andere RNA-virussen, gevoelig voor mutaties en blijft zich voortdurend aanpassen aan de gastheer. Er zijn vele verschillende virusvarianten beschreven gedurende de pandemie, waarvan enkelen door hun grote impact op het beloop van de pandemie door de WHO zijn uitgeroepen tot ‘variants of concern’ (VOC). Op de webpagina Varianten van het coronavirus SARS-CoV-2 is de meest actuele stand van zaken wat betreft het voorkomen van deze VOC’s weergegeven.
SARS-CoV-2 komt wereldwijd voor. Deze cijfers zijn sterk afhankelijk van testbeleid, kwaliteit van surveillancesystemen en aantallen uitgevoerde testen. Sinds de introductie van het SARS-CoV-2-virus is het continu aanwezig in Nederland.
SARS-CoV-2 is genetisch het meest verwant aan het SARS-coronavirus. Het bestaat uit vier structuureiwitten: spike- (S), envelope- (E) glycoproteïne, nucleocapsid- (N) en membraan- (M) proteïne. Via de receptor binding domain (RBD)-subunit van het spike-eiwit maakt SARS-CoV-2 gebruik van de ACE2-receptor om gastheercellen binnen te komen. ACE2 wordt met name tot expressie gebracht op type 2 alveolaire cellen, maar ook op andere celtypen, zoals in de oesophagus, ileum, myocard, nier- en urotheelcellen (Cascella 2022). COVID-19 is met name een luchtwegziekte.
Het ziekteproces dat volgt op SARS-CoV-2-infectie kan ingedeeld worden in een vroege en late fase. In de vroege fase speelt vooral virusreplicatie en de virusgemedieerde celschade een rol. Door de gastheerrespons treedt hierna de late fase in, waarin de geïnfecteerde cellen een immuunrespons op gang brengen met de rekrutering van T-lymfocyten, monocyten en neutrofielen en de uitscheiding van verschillende cytokines. Bij ernstige COVID-19 ontstaat hierbij een ‘cytokine-storm’ waarbij lokale en systemische (hyper)inflammatie een grote rol spelen in het ziekteproces. Hierbij ontstaat ook hypercoagulabiliteit, met zowel arteriële als veneuze vasculaire complicaties.
Lees ook: Hoe auto afschrijving berekenen?
Incubatietijd en Symptomen
Er wordt een verschil in de incubatietijd waargenomen in verschillende studies en voor de verschillende varianten van SARS-CoV-2. Het aantal dagen tussen expositie en ontwikkeling van klachten varieert tussen de 1-14 dagen, mediaan 5 dagen voor het wild-type- (Wuhan) virus (Lauer 2020) en 3-4 dagen voor de omikronvariant (Brandal 2021). 99% van de personen ontwikkelt binnen 14 dagen klachten (Lauer 2020, Jansen 2021). Er wordt een breed palet aan klachten gemeld bij personen met COVID-19. Geen een van de klachten is op zichzelf voorspellend voor COVID-19.
Een combinatie van de hieronder beschreven klachten maakt de kans op COVID-19 groter, maar geen enkele combinatie is specifiek voor SARS-CoV-2. De ernst van het ziektebeeld COVID-19 is wisselend; van milde, niet-specifieke klachten tot ernstige ziektebeelden met koorts (>38 graden Celsius), benauwdheid, pneumonie, acute respiratoire stress-syndroom en septische shock.
De patiënten met pneumonie worden onderverdeeld in ‘ernstige pneumonie’ als zij zuurstofbehoeftig zijn (circa 65% van de patiënten met een pneumonie), ‘kritiek’ als ze beademing nodig hebben (circa 20% van de patiënten met een pneumonie), of ‘fataal’ (circa 15% van de patiënten met pneumonie). Waar in het begin van de pandemie voornamelijk de klassieke luchtwegklachten bij ernstig zieke COVID-19-patiënten als typerend voor het ziektebeeld COVID-19 werden beschouwd, wordt uit latere studies duidelijk dat ook bovenste luchtweg- of niet-respiratoire symptomen het ziektebeeld COVID-19 kenmerken.
Van infecties met de omikronvariant is bekend dat deze minder vaak tot ernstige ziekte leiden (Mahase 2021, Wolter 2021). De meest gerapporteerde eerste symptomen van COVID-19 veroorzaakt door de omikronvariant zijn hoesten, keelpijn, hoofdpijn, vermoeidheid, spierpijn en koorts.
SARS-CoV-2-virus kan ziekte veroorzaken in vrijwel alle orgaansystemen. Gastro-intestinale klachten komen bij 15% van de COVID-19-patiënten voor, met misselijkheid, overgeven, diarree en verminderde eetlust als de meest voorkomende symptomen. Bij ernstige COVID-19 vindt activatie van het stollingssysteem plaats. Longepitheliale en diffuse endotheliale inflammatie resulteren in de formatie van microtrombi en diverse veneuze en arteriële complicaties.
Lees ook: Vind de perfecte autodealer in Huizen
Diep veneuze trombose (DVT) komt frequent voor (42% van de opgenomen patiënten en 59% van de op de IC Intensive care opgenomen patiënten (Middeldorp 2020). Longembolie wordt veel gerapporteerd en myocardinfarct, herseninfarct en perifere infarcten komen ook voor. In een cohortstudie uit China bleek dat bij 71% van de mensen die overleden als gevolg van COVID-19 sprake was van diffuse intravasculaire stolling (Wiersinga 2020).
Diabetes mellitus kan ontregelen door COVID-19 of door de behandeling met steroïden. Ernstig zieke patiënten met COVID-19 hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van acute nierschade. Leverenzymstoornissen komen voor. Milde neurologische verschijnselen zoals hoofdpijn, duizeligheid en vermoeidheid komen bij milde COVID-19 zeer frequent voor, ernstige neurologische complicaties zoals verwardheid, verminderd bewustzijn, meningo-encefalitis of guillainbarrés-syndroom worden infrequent gerapporteerd (Gupta 2020).
Een divers aantal huidafwijkingen zijn beschreven: gegeneraliseerd maculair of maculopapulair exantheem (morbiliform), papulovesiculaire uitslag (blaasjes), urticaria, pijnlijke acra met rood/paarse papels (gelijkend op perniones ofwel wintertenen), livedo reticularis laesies en petechiae (Sachdeva 2020).
Case Fatality Rate (CFR)
In een studie gebaseerd op cijfers van december 2019 tot en met augustus 2020 wordt geschat dat de mondiale CFR in juli-augustus 2020 varieert van 2,5 tot 4,1%, afhankelijk van de wijze van berekenen (Abou Ghayda 2020). Er is een significant verschil in CFR bij verschillende leeftijdsgroepen. In de loop van de pandemie nam de CFR globaal af. Vaccinatie is hierop van grote invloed.
In een studie die de top-20 landen met de hoogste vaccinatiegraad vergeleek met de rest van de wereld, was de gemiddelde CFR in de landen met een hoge vaccinatiegraad 1,83 (95%CI 1,24-2,42) en voor de rest van de wereld 2,32 (95%CI 1,86-2,79) over de periode januari 2021-januari 2022 (Haider 2022). Ook de opkomst van de omikronvariant is van invloed op de CFR.
Lees ook: Elektrische Auto Pechhulp
Wat corona met je doet
Post-COVID
De term ‘post-COVID’ wordt gebruikt om aanhoudende klachten en eventuele blijvende gevolgen van COVID-19 te beschrijven. Er is geen uniforme ziektedefinitie van post-COVID. In de praktijk wordt het syndroom beschreven als het aanhouden van symptomen voor meer dan 4 weken tot meer dan 3 maanden na het begin van ziekte (Mehandru 2022). De incidentie van post-COVID verschilt in verschillende studies en lijkt afgenomen sinds de omikronvariant dominant is.
Het Lifelines Corona-onderzoek onder Nederlandse respondenten laat zien dat in de periode voor de opkomst van de omikronvariant 12,7% van de personen na een symptomatische SARS-CoV-2-infectie langdurige klachten overhoudt 90-150 dagen na infectie (Ballering 2022). Een ander Nederlands onderzoek (preprint) toont aan dat er sprake was van een afgenomen risico op postvirale klachten op maand 3 na primo-infectie met de omikronvariant ten opzichte van een primo-infectie met de delta virusvariant (Bruijn 2023). Ernstige vermoeidheid was aanwezig na 26% van de delta-infecties, 22% van de omikroninfecties en bij 7% van de ongeïnfecteerde controles.
Voor ernstige cognitieve klachten was dit 14% voor delta, 12% voor omikron en 8% voor de controles. De symptomen zijn divers. Uit een systematische review bleken de meest gerapporteerde symptomen: zwakte (41%), algehele malaise (33%), vermoeidheid (31%), verminderde concentratie (26%) en kortademigheid (25%). Daarnaast geeft 37% van de patiënten aan dat de kwaliteit van leven verminderd is en 26% van de studies biedt bewijs van verminderde longfunctie. Bij een deel van de patiënten leidt dit tot aanhoudende invaliderende klachten die ook deelname aan het werkende leven beperken, terwijl zij voorheen volledig functioneerden.
De onderliggende mechanismen van post-COVID zijn nog niet volledig opgehelderd. Er zijn risicofactoren geïdentificeerd in meerdere observationele onderzoeken, die in een meta-analyse zijn samengevat (Tsampasian 2023). In deze meta-analyse van 41 onderzoeken was er een associatie van post-COVID met: vrouwelijk geslacht, oudere leeftijd, hoger BMI Body Mass Index (Body Mass Index. De BMI is een index die de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft. De BMI wordt veel gebruikt om een indicatie te krijgen of er sprake is van overgewicht of ondergewicht.), roken, specifieke comorbiditeit (angststoornis of depressie, astma, COPD, diabetes, coronair lijden en immuunsuppressie) en ziekenhuis- of IC-opname ten gevolge van COVID-19.
Er zijn aanwijzingen dat aanhoudende inflammatie en auto-immuniteit als gevolg van een robuuste initiële immuunrespons met uitscheiding van cytokinen, celschade, en hypercoagubalititeit een rol spelen in de ontwikkeling van post-COVID. Aanhoudende klachten na infectie komen vaker voor. Persisterende symptomen werden ook gemeld door patiënten geïnfecteerd in de vorige coronavirusuitbraken van SARS in 2003 en MERS in 2012 (Nalbandian 2021).
Een pre-COVID-onderzoek uit Australië dat patiënten met epstein-barrvirus, Coxiella burnetii of rossrivervirus prospectief vervolgde, toonde dat aanhoudende klachten van vermoeidheid, spierpijn en neurocognitieve functionaliteit voorkwamen bij 12% van de patiënten (Hickie 2006). Dit percentage komt overeen met de hierboven genoemde incidentiegetallen uit het VK van 13,7% bij niet-opgenomen COVID-19-patiënten.
Er is nog geen bewezen effectieve behandeling voor post-COVID beschikbaar. Klachten lijken wel af te nemen met de tijd. Vaccinatie voorafgaand aan infectie beschermt in 15-49% tegen de ontwikkeling van post-COVID, waarbij de meeste data is verkregen na maximaal twee vaccindoses (Al-Aly 2022, UKHSA 2022). In een Zweeds cohortonderzoek kon worden aangetoond dat vaccinatie effectief is tegen het ontwikkelen van post-COVID-klachten met een toenemende vaccineffectiviteit van 21% na één dosis, 59% na twee doses en 73% na drie doses (Lundberg-Morris 2023).
Naast het gebruik van vaccinatie ter preventie van post-COVID is er ook veel aandacht geweest of vaccinatie de klachten van personen met post-COVID beïnvloedt.
COVID-19 tijdens Zwangerschap
Meta-analyses, verricht in 2021-2022, toonden aan dat zwangeren met COVID-19 een groter risico lopen op complicaties zoals vroeggeboorte, IC-opname en maternale en neonatale sterfte dan zwangeren die geen COVID-19 hadden (Simbar 2023, Wei 2021). Sinds de opkomst van de omikronvariant is het hogere risico op ernstige ziekte bij de zwangere door COVID-19 afgenomen (Adhikari 2022, Deng 2022, Stock 2022). Vroeggeboortes komen ook minder vaak voor bij de omikronvariant dan bij voorgaande varianten (Stock 2022, Torche 2023). Dit komt waarschijnlijk doordat infecties met de omikronvariant een minder ernstig beloop hebben.
Ook verloopt COVID-19 waarschijnlijk milder omdat veel mensen immuniteit hebben opgebouwd door vaccinaties en eerdere infecties (Adhikari 2022, Gezondheidsraad 2024, Stock 2022). De Gezondheidsraad heeft in maart 2024 geadviseerd om COVID-19-vaccinaties niet meer standaard aan te bieden aan zwangeren, omdat de toegevoegde waarde in de huidige situatie te beperkt is (Gezondheidsraad 2024).
Herinfectie en Immuniteit
Net zoals voor andere humane coronavirussen is het mogelijk om opnieuw geïnfecteerd te raken met SARS-CoV-2 (Iwasaki 2020, Tilett 2020, ECDC 2020e). Het risico op herinfectie en ziekenhuisopname daarbij is laag en het beschermend effect van natuurlijke infectie houdt aan tot meer dan een jaar, bleek in de periode vóór circulatie van de omikronvariant (Nordstrom 2022). Vooral als na een eerdere infectie wordt gevaccineerd, houdt die bescherming lang aan, bleek uit data tot september 2021 van het SIREN-onderzoek na 2 vaccindoses bij Engelse gezondheidswerkers (Hall 2022). Bij ouderen is het risico op herinfectie groter (Hansen 2021, Nordstrom 2022).
Het is van belang onderscheid te maken in herinfectie met dezelfde variant of met een andere variant. Andere varianten kunnen door mutaties de bescherming door eerder verkregen immuniteit overwinnen (‘immuun-evasie’). Bij de omikronvariant is aangetoond in een bevolkingsonderzoek onder ongevaccineerde personen in Qatar dat deze vaker leidt tot herinfectie dan de andere varianten (Altarawneh 2022). Wel bleek er na eerdere infectie nog een robuuste bescherming te bestaan tegen complicaties van COVID-19 (ziekenhuisopname of dood) bij de herinfectie met een andere variant.
Uit Engelse data bleek dat er een 5 keer hoger risico is op herinfectie door de omikronvariant dan door de deltavariant (Imperial College 2021). Antistofrespons kan worden gebruikt als afgeleide maat voor immuniteit. De meeste mensen bouwen een antistofrespons op na SARS-CoV-2-infectie, maar dit percentage is lager in oudere mensen of wanneer de infectie asymptomatisch verliep (Laing 2021, Sette 2021). Het is inmiddels bekend dat van de mensen die antistoffen aanmaakten na de infectie, dit in verreweg de meeste gevallen tot 12 maanden na de infectie meetbaar is (RIVM 2021).
Wel nemen de concentraties van antistoffen af in de maanden na infectie en vaccinatie, wat een natuurlijk fenomeen is (Levin 2021, Almendro-Vazquez 2021). Een deel van de bescherming tegen ernstige ziekte komt voort uit immuungeheugen dat niet gemeten wordt met routine-antistoftesten. Er is steeds meer bekend over de rol van de T-celrespons en memory-B-cellen (Sette 2021, Altawalah 2021, Breton 2021). Het immuungeheugen dat hiermee wordt opgebouwd, is in staat om bij herinfectie zeer snel de antistofproductie sterk te verhogen en een T-celrespons te stimuleren, welke helpen bij het beperken van ernstige ziekte (Sette 2021).
Mensen die opnieuw geïnfecteerd zijn, kunnen opnieuw besmettelijk zijn voor hun omgeving. De mate van besmettelijkheid is lager na vaccinatie of eerdere infectie. In een bevolkingsonderzoek in Qatar tot juli 2021 bleek dat er minder virus aanwezig was bij doorbraakinfectie na 2 mRNA-vaccindoses of na herinfectie dan bij ongevaccineerde personen (Abu Raddad 2022). De duur van besmettelijkheid wordt door vaccinatie verkort (Kissler 2022), maar na herinfectie is dat niet bekend.
Tabel: Vergelijking van CFR in landen met hoge en lage vaccinatiegraad (Januari 2021 - Januari 2022)
| Landengroep | Gemiddelde CFR | 95% Betrouwbaarheidsinterval |
|---|---|---|
| Top-20 landen met hoge vaccinatiegraad | 1.83 | 1.24 - 2.42 |
| Overige landen | 2.32 | 1.86 - 2.79 |
